1 - Edito

Pourquoi porter nos efforts sur la santé maternelle, néonatale et infantile ?

Ce que les femmes considèrent comme acquis dans les pays à haut revenus - des sages-femmes formées, des obstétriciens et des salles d’accouchements, des antibiotiques et des médicaments en cas de complications – toutes ces choses apparemment basiques sont de vrais privilèges pour les femmes africaines.

Une femme sur seize en Afrique risque de mourir pendant la grossesse ou l’accouchement, contre une sur 30 000 en Europe. C’est la plus grande inégalité dans le monde.

En Afrique Subsaharienne, 280 000 mères meurent chaque année par manque de soins pourtant peu coûteux et accessibles. Les femmes et les enfants les plus touchés sont ceux des régions les plus reculées et les plus pauvres du continent. 1.5 Million d’enfants africains deviennent orphelins chaque année et perdent leur maman qui essayait d’accoucher d’une petite sœur ou d’un petit frère. Ces nouveau-nés orphelins ont dix fois plus de chance de mourir dans les deux premières années de leur vie.

Dans plusieurs pays d’Afrique subsaharienne les taux de mortalité maternelle s’aggravent. L’Objectifs du Millénaire n°5 de réduction de 75% de la mortalité maternelle dans la région d’ici 2015, ne sera jamais atteint sans une action d’urgence.

Les causes directes des décès des mères africaines sont les hémorragies, les infections, les problèmes d’obstruction, les désordres d’hypertension artérielle ou les complications suite à un avortement sauvage. Par ailleurs, au moins 20% des maladies des enfants de moins de cinq ans proviennent d’une maman en mauvaise santé pendant la grossesse, de carences alimentaires et du manque de soins à la naissance.

LE VIH/Sida est aussi une menace. La transmission du virus de la mère à l’enfant en Afrique subsaharienne, où l’infection continue de progresser ou s’est stabilisée à des niveaux très élevés, reste un problème majeur. En effet, 45% des mères contaminées transmettent l’infection à leurs enfants. De plus, le virus devient une des causes majeures de mortalité maternelle dans certaines régions d’Afrique.

Et pourtant, une grande partie de ces décès ou de la transmission mère-endant sont évitables car ils sont dus à un manque de soins pendant la grossesse et l’accouchement. Seuls 15% des grossesses et des naissances nécessitent des soins d’urgence dus à des complications difficiles à prévoir. L’accès aux soins de base pendant la grossesse, aux traitements contre la TME, à la naissance et au cours du premier mois après l’accouchement, sont la clé pour sauver les mères et les nouveau-nés.

L’AMREF est leader en matière de santé maternelle et infantile. Elle met en place des programmes pour les mères et les enfants qui font office de référence et qui sont adoptés par d’autres organisations et des gouvernements partout en Afrique. Au cours des cinq prochaines années nous voulons renforcer ces programmes. Nos efforts porteront toujours pour ceux qui en ont le plus besoin : les mères et leurs enfants dans les zones rurales les plus pauvres et reculées ou dans les bidonvilles.

Nous voulons croire à un futur où les femmes africaines puissent disposer de leurs corps et faire des choix éclairés ; un futur où elles puissent décider quand avoir un enfant, ou bien même si elles souhaitent en avoir ; un futur où elles aient accès à des soins de qualité pendant la grossesse et l’accouchement ; un futur où les enfants du continent naissent en bonne santé et ne soient pas porteurs du VIH/Sida.

Dr John Nduba, Directeur en santé maternelle, reproductive et infantile de l’AMREF

2 - Le contexte

Selon l’OMS, 40% des femmes séropositives enceintes infectent leurs enfants. Cela peut arriver pendant la grossesse, l’accouchement, et l’allaitement. Dans de nombreuses zones rurales, l’extrême pauvreté oblige un grand nombre de femmes à accoucher à la maison, sans savoir qu’elles sont séropositives ou sans savoir comment éviter la transmission du virus à leur bébé.

La lutte contre le VIH/Sida des enfants et la lutte contre la mortalité maternelle et infantile représentent deux axes d’intervention prioritaires pour l’AMREF. L’AMREF considère aussi qu’il serait une grave erreur de traiter ces deux grands défis santé africains séparément.

Dans le cadre de la santé de l’enfant et du VIH, l’AMREF est convaincue de la mécanique et des éléments suivants :

1 - Se préoccuper et agir pour la santé de l’enfant, c’est se préoccuper et agir pour la santé de la mère, surtout quand on considère le VIH/Sida

2 - Agir pour la santé maternelle et la PTME suppose alors :

1. des traitements accessibles
2. la promotion des droits à la santé reproductive
3. des méthodes et actions de prévention, sensibilisation, traitements afro-communautaires (qui tiennent compte des savoirs, us et coutumes des communautés et qui privilégient les femmes et mères comme bénéficiaires et partenaires)
4. ET SURTOUT : des agents de santé et du personnel formé pour les mettre en œuvre.

3 - L’engagement de l'AMREF pour la PTME selon Teguest Guerma, Directrice internationale de l’AMREF

70 % des femmes africaines ne bénéficient pas de soins prénataux, et la moitié des accouchements a lieu à la maison sans assistance médicale. Prévenir la TME, c’est aussi s’assurer des conditions de grossesse et d’accouchements des mères africaines.

C’est pourquoi l’AMREF, avec son expertise dans le travail pour et avec les communautés, intègre un volet PTME aux programmes communautaires de lutte contre le VIH/Sida déjà existant, et forme des milliers d’agents de santé et de sages-femmes communautaires aux méthodes de PTME.

Prévenir la TME suppose de s’intéresser et d’investir sur la santé des femmes et des mères africaines et de mettre à leur disposition des interlocuteurs soignants et sachant dans leurs communautés. De la santé des femmes et des mères africaines, de leurs connaissances, de leurs droits et de leurs pratiques, dépend la santé de leurs enfants ! C’est une des raisons pour lesquelles l’AMREF, dans son travail avec et pour les communautés africaines privilégie les femmes comme bénéficiaires et partenaires de ses programmes.

4 - La formation de sages-femmes communautaires

La pénurie de travailleurs de santé en Afrique est particulièrement dramatique dans les zones rurales isolées où vivent 80% de la population.

C’est pourquoi, l’AMREF forme chaque année des milliers de sages-femmes communautaire pour assurer les soins dans les communautés les plus reculées et marginalisées de l’Afrique.

L'AMREF veille à ce que les sages-femmes travaillent en lien avec les centres de santé officiels et les hôpitaux. Cela est essentiel non seulement pour assurer une bonne qualité des soins mais aussi pour éviter de créer un système de santé à deux vitesses.

Les sages-femmes communautaires sont choisies par leur propre communauté. Elles reçoivent une formation de base comprenant notamment l'éducation à la prévention du VIH/Sida.

Témoignage de Miriam Namusoke, accoucheuse traditionnelle formée par l’AMREF

" Je m’appelle Miriam Namusoke. Je vis dans le village de Wankanya à Luwero en Ouganda. J’ai été accoucheuse traditionnelle pendant longtemps, et je ne faisais pas attention à l’environnement et aux conditions d’hygiène dans lesquels les femmes accouchaient. Je ne savais pas non plus que le virus du VIH se transmettait de la mère à l’enfant. Je ne leur conseillais pas le Centre de santé, car j’avais besoin d’argent. Un jour, j’ai perdu un bébé car je n’avais pas envoyé sa mère à l’hôpital. Cela m’a brisé le cœur et a failli ruiner ma réputation. En 2006, l’AMREF m’a formé en matière de santé, d’hygiène et des risques et maladies liés à la maternité. Ils m’ont donné un kit de soins. J’ai appris à prévenir le risque de transmission du VIH au bébé, qu’il fallait que j’encourage les femmes à bénéficier de soins prénataux, et à se rendre au Centre de santé. Depuis ma formation, aucun bébé n’est mort dans mon village. "

L’AMREF, premier organisme de formation de personnel de santé africains, intègre un volet PTME dans tous ses cursus de formation en sage-femme (en présentiel et via e-learning). Les sages-femmes formées par l’AMREF apprennent comment prévenir la transmission du VIH lors des quatre différentes phases :

1. Prévention primaire de l’infection par le VIH
2. Prévention des grossesses non désirées chez la femme infectée par le VIH
3. Prévention de la transmission du VIH de la femme infectée à son enfant
4. Traitement, soins et soutien psychologique pour la femme infectée par le VIH, son enfant et sa famille

1 - La prévention primaire de l’infection par le VIH

Le rôle des sages-femmes consiste à conseiller aux jeunes filles d’avoir un comportement et des pratiques sexuels responsables et à moindre risque (le retardement du début de l’activité sexuelle, la pratique de l’abstinence, la réduction du nombre de partenaires sexuels et l’utilisation de préservatifs). Elle fournit des informations sur les moyens de diagnostic et de traitement précoce des IST (Infections Sexuellement Transmissibles). Elle encourage les jeunes filles à accéder aux services de conseil et de dépistage du VIH pour les femmes en âge de procréer et elle fournissent aux femmes séronégatives des informations et des conseils pour apprendre à se protéger et préserver leurs enfants de l’infection du VIH.

2 - Prévention des grossesses non désirées chez la femme infectée par le VIH

La sage-femme apporte un soutien approprié à la femme séropositive pour éviter les grossesses non désirées, et de ce fait, réduire le nombre d’enfants exposés au risque de TME : via la planification familiale et des conseils pour une contraception sûre et efficace.

3 - Prévention de la transmission du VIH de la femme infecté à son enfant

Le rôle des sages-femmes dans cette étape est déterminant. Ses interventions spécifiques visent à réduire la transmission du VIH de la femme séropositive à son enfant par le conseil et le dépistage en matière de VIH. En effet, lorsqu’une femme a toutes les raisons de croire qu’elle bénéficiera d’un traitement et des soins appropriés pour elle-même, ses enfants et son partenaire, il est plus probable qu’elle accepte de se faire dépister et conseiller, et que, au cas où le test révélerait qu’elle est séropositive, elle accepte des interventions visant à réduire la TME.

Les sages-femmes administrent aux femmes qui se révèlent séropositives de la prophylaxie et du traitement par ARV, pour réduire le risque lié à la TME de 40% à 70%, et elles incitent et accompagnent les femmes à des pratiques d’accouchement à moindre risque comme la césarienne et à des pratiques d’allaitement adéquates.

4 - Traitement, soins et soutien pour la femme infectée par le VIH, son enfant et sa famille

Lors les différentes phases de la PTME, les sages-femmes témoignent une attention particulière non seulement à la femme séropositive et à son enfant mais aussi à toute sa famille. Elles apportent un soutien social important pour que la femme vivant avec le VIH/Sida et ses proches puissent faire face aux problèmes relatifs à leur santé.

L’AMREF souscrit avec les Ministères de santé du des plans d’encadrement pour faciliter l’insertion des nouvelles sages-femmes dans les centres de santé : le but des différentes formations est d’insérer professionnellement les étudiantes dans leurs zones de provenance respectives à la suite de leur formation, pour qu’elles puissent devenir un nouveau point de référence pour la communauté. Après la formation l’AMREF suit les sages-femmes pendent leurs deux premières années de pratique, et elle estime l’impact de leurs formations sur la santé maternelle et sur la PTME à travers les indicateurs suivants :

• nombre de sages-femmes formées à la PTME
• nombre de sages-femmes en activité/nombre formées
• nombre de mères prises en charge (consultations, visites, accouchements)
• suivi du taux de mortalité maternelle des zones couvertes par les sages-femmes formés à la PTME

Indicateurs et sources de vérification :

• Rapport National Situation Sanitaire.
• Statistiques sanitaires annuelles.
• Rapports activités de formation.
• Rapports état d’avancement du projet.
• Rapports visites d’évaluation du projet.
• Base de données Ressources Humaines des l’Instituts de Formation.
• Donnés du Conseil du Personnel Sanitaire.
• Rapport final d’évaluation.

5 - Les progrmme de la PTME de l’AMREF Exemple du KENYA

Introduction

L’AMREF a lancé ses premières activités de PTME en 2002, intégrant la seconde et dernière phase du programme « HIV/AIDS Prevention and Care » (HAPAC) financé par le « Department for international development » du Royaume-Uni (DFID). Le programme HAPAC a couvert toute la province de Nyanza -1. Le début des activités de l’AMREF a coïncidé avec le lancement du programme national de PTME au Kenya dont l’AMREF a rejoint le groupe national de travail technique.

Le programme HAPAC a permis de former et d’améliorer les compétences de 60 agents de santé du secteur privé, confessionnel et public. Ce succès a encouragé la mise en œuvre du premier programme global axé spécifiquement sur la PTME dans la province de Nyanza -2. Grâce au soutien de l’Union Européenne ce programme a été achevé en 2006 et Nyanza est devenu le premier district au Kenya à bénéficier d’une couverture de 80% en services de PTME. L’AMREF est aujourd’hui reconnue comme l’initiateur des premiers services de PMTE et de CDV (Conseil et Dépistage Volontaire) dans le district.

Après la mise en œuvre du programme à Nyanza, l’AMREF a sollicité plusieurs bailleurs pour encourager l’élargissement du programme dans d’autres zones du Kenya. Respectivement en 2004 et en 2005 l’USAID/the President’s Emergency Fund for AIDS Relief (PEPFAR) et la Junta Castila Leon of Spain ont décidé de soutenir les nouveaux programme de PTME de l’AMREF. De nouveaux programmes ont couvert toute la zone de Nyando ainsi que la vaste région de Kibera -3 et les zones de Machakos -4 et Makueni -5.

Le premier programme, « Integrated Rural and Urban Initiatives (IRUI) », soutenu par PEPFAR, a débuté le 30 septembre 2004 et s’est achevé le 31 mars 2010. Le second programme « Africa Responds » financé par Junta Castila Leon of Spain a démarré en septembre 2006 et s’est achevé en novembre 2009. L’AMREF a décidé de mettre en œuvre la seconde phase du programme « Africa responds 2 » qui a démarré à la fin du 2009.

1- La province de Nyanza est une des sept provinces du Kenya -2.

2- Nyando est un des douze districts de la province de Nyanza au Kenya

3- Kibera, situé au Kenya non loin de la capitale Nairobi, est l'un des plus grands bidonvilles d'Afrique. Il abrite environ 1 million de personnes.

4- Machakos est une ville kenyane située à 60 km au sud-est de Nairobi. Elle est la capitale de son district dans la province orientale. Elle est peuplée de 144 109 habitants

5- Makueni est une circonscription administrative de la province orientale du Kenya. Sa capitale est Wote. Le district a une population de 771 545

Le programme « Integrated Rural and Urban Initiatives (IRUI) »

Objectifs du programmes et résultats obtenus

Objectif 1 : Développer une meilleure connaissance du planning familial, du VIH/Sida, des maladies sexuellement transmissibles et de la Tuberculose auprès des femmes, des hommes et des jeunes.

L’AMREF, a mis en place une série d’activités didactiques autour de la danse, du théâtre, de la musique, pour promouvoir le changement de comportements des membres des communautés. Des rencontres de santé trimestrielles et des journées de sensibilisations ont été organisée consacrés à :

• Des activités de dépistage,
• La distribution de médicaments,
• L’élaboration de carnet de références portant sur la PTME.

Les principales activités des campagnes de sensibilisation étaient les tests du VIH/Sida et les conseils prodigués dans le cadre de la prévention primaire et la prévention auprès des séropositifs. Plusieurs groupes de « mères-coordonnatrices » sont maintenant opérationnels à Machakos et se réunissent régulièrement au sein de la communauté et les établissements de santé, et généralement dans les centres de santé maternelle et infantile. Le programme a permis au ministère de la santé de s’engager dans tous les districts où est présent le programme.

Toutefois, les activités de prévention se confrontent à des menaces persistantes dont la pauvreté, la sécheresse et la famine. Cette combinaison d’éléments accentue la tendance à la prostitution des mères et des jeunes.

Objective 2 : Renforcement des capacités du ministère de la santé de procurer des soins prénataux et des services complets de PTME et d’ART (antirétroviraux

Entre 2007 et 2010, tous les agents de santé de la zone d’intervention (1 480) ont été formés en matière de PTME. Durant la seconde moitié du programme, le nombre de sites bénéficiant de services de PTME est passé de 112 à 170 dans la zone du programme. 146 sites ont communiqué des données régulièrement, tandis que 25 établissements (certains privés), dont plusieurs disposent d’un personnel limité, ont fourni des données de façon intermittente. 50 nouveaux établissements restent pour la plupart sans personnel. L’augmentation de la déclaration des données cohérentes est le résultat de la multiplication des formations, et de la supervision.

Les 170 sites sont maintenant en mesure de fournir des services complets de PTME en utilisant la bithérapie antirétrovirale (comprenant la zidovudine (AZT), la névirapine (NVP) et un traitement antirétroviral hautement actif). Les opérateurs de santé de ces sites ont été formés, et des médicaments ont été mis à leur disposition. Tous les sites sont désormais capables de conduire un diagnostic précoce, mais le prélèvement d’échantillons et le retour des résultats demeurent compliqués en raison des techniques peu probantes utilisées pour la collecte et des longs délais d’exécution pour obtenir des résultats. Le suivi et la gestion des données se sont globalement améliorées, que davantage de personnel ont été envoyé dans les districts pour soutenir ces activités.

Objective 3 : Amélioration de l'utilisation et de l’accès aux conseils et au dépistage volontaire (CDV), aux services complets de PTME et d’ART pour les femmes séropositives enceintes et les nourrissons.

La diffusion de la PTME a fortement augmenté pendant les 5 années du programme jusqu’à atteindre une couverture de plus de 90% dans la zone bénéficiaire.

La proportion de femmes ayant reçu la thérapie a été maintenue à plus de 90%, ce qui est supérieur à l'objectif de 80%. Toutefois, le graphique ne tient pas en compte des femmes ayant accouché à la maison et celles qui n'ont jamais reçu de soins prénataux. En effet, les accouchements à domicile représentent toujours 85% dans la zone du programme, avec un maximum de 97% en Mwala -6.

En revanche, les problèmes liés à la collecte de données assistée dans la zone d'intervention se sont affaiblis et la qualité des données s'est améliorée. Aujourd’hui les données sont utilisées localement comme base pour la planification, et constituent les outils officiels employés dans tous les établissements.

Les indicateurs du programme

Le programme « Integrated Rural et Urban Initiatives » a donné des résultats très satisfaisants à la hauteur des attentes de l’AMREF et de ses partenaires. Les indicateurs des objectifs 2 et 3 soulignent la portée du programme auprès des notamment des femmes enceintes et des nourrissons des communautés kenyanes.

Renforcement des capacités du ministère de la santé pour procurer des soins prénataux et des services complets de PTME et d’ART

1. Formation des agents de santé à la PTME et au traitement antirétroviral :

• 2007 = 476
• 2008 = 372
• 2009/10 = 390

2. Provision du pack minimum de services de PTME conformément aux directives nationales

• 2004/5 = 10
• 2006 = 15
• 2007 = 28
• 2008 = 119
• 2009/10 = 146

3. Visites de supervision trimestrielles menées par le Ministère, l'AMREF et / ou les membres de l'équipe CCM au cours des trois derniers mois du programme

• 2004/5 = 2
• 2006 = 4
• 2007 = 4
• 2008 = 4
• 2009/10 = 4

4. Visites d’appui technique menée par le Ministère, l’AMREF et/ou les membres de l'équipe CCM au cours des six derniers mois du programme

• 2004/5 = 2
• 2006 = 2
• 2007 = 2
• 2008 = 2
• 2009/10 = 2

Amélioration de l'utilisation et de l’accès aux conseils et au dépistage volontaire (CDV), aux services complets de PTME et d’ART pour les femmes séropositives enceintes et les nouveau-nés

% des femmes enceintes qui ont accepté le dépistage et les conseils pour le VIH dans les sites du programme

• 2004 = 6%
• 2005 = 50%
• 2006 = 80%
• 2007 = 90%
• 2008 = 90% (25,486)
• 2009 = 99% (30,855)
• 2010 = 95.7% (25,373)

Les mères qui reçoivent des antirétroviraux dans le cadre de la PTME

• 2008 = 1,088
• 2009 = 701
• 2010 = 987

Prophylaxie infantile (% des bébés recevant une prophylaxie ARV)

• 2009 = 99%
• 2010 = 99%

6 - Les autres programmes de l’AMREF

• l’AMREF intervient en Afrique du Sud, une des zones les plus touchée par le VIH/Sida au monde. Un grand programme de lutte contre cette grande épidémie, a permis de tester 14 400 femmes enceintes en 2010 (17% positives). Elles ont été rapidement englobées dans les programmes de PTME.
• En Tanzanie, où l’AMREF mène un grand programme de lutte contre le VIH/Sida dans la région de Ruvuma, les femmes obtiennent aujourd’hui une carte pour accéder aux traitements et aux services de prévention mis à disposition dans les hôpitaux régionaux et de district, les centres de santé et les dispensaires. Une « Child Health Card » est donnée aux femmes enceintes pour protéger leurs enfants de la transmission du virus.

L’AMREF nécessite 150 M USD, d’ici 2015, pour implémenter le plan stratégique de lutte contre le VIH/Sida dans 6 pays d’Afrique qui comprend dans ses axes prioritaires, la PTME.

Pour plus d'information : L’east and southern African knowledge hubs

L’AMREF croit dans l’efficacité des nouvelles technologies de la communication, et utilise de plus en plus le web pour connecter les professionnels de santé de l’Afrique de l’Est, et leur permettre de s’informer sur l’évolution des maladies les plus fréquentes sur le continent. L’AMREF fait partie de l’Est and Southern African Knowledge Hubs Network (ESA KH), un réseau qui réunit plusieurs partenaires provenant d’Ouganda, du Kenya, du Soudan et de l’Afrique du Sud, afin de développer un centre d’excellence dans la formation, la recherche et l’assistance technique face au SIDA.

Pour plus d’information : la PTME